MILEP
«MILEP» — малоинвазивная лазерная энуклеация аденомы простаты
MILEP
«Последнее слово» в лазерной энуклеации или есть подвох?
MILEP — малоинвазивная лазерная энуклеация аденомы простаты. Что это такое и чем она отличается от «стандартной» гольмиевой или тулиевой лазерной энуклеации? Если кратко, то MILEP от стандартной лазерной энуклеации отличается диаметром используемого инструмента. На этом статью можно было бы закончить, но я постараюсь расставить все точки над «и», для того чтобы вам было чуть легче разобраться в том, что такое MILEP.
Врач уролог-онолог, к.м.н.
Сотрудник инновационного отдела
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина
MILEP — в переводе означает «минимально-инвазивная лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы», призвана снизить и без того минимальную инвазию за счет меньшего диаметра трубки. Данные инструменты производит одна молодая немецкая компания RZ Medizintechnik по разработке хирурга Фелипе Фигейредо. Однако, к сожалению, в медицинской практике принято громко выделять преимущества и очень тихо или вовсе умалчивать о недостатках.
В данной статье я расскажу не только о преимуществах, но и о недостатках MILEP.
Для так называемой «стандартной» лазерной энуклеации гиперплазии простаты в мире наиболее широко применяют тубус, наружный диаметр которого равен 26 или 27 Fr, что равняется 8,7 и 9 мм соответственно. Для MILEP (малоинвазивная лазерная энуклеация) диаметр используемого наружного тубуса равен 22-24 Fr (7,3-8 мм). Существует и так называемый ультра MILEP, где диаметр наружной трубки равен совсем небольшие 18,5 Fr (6,2 мм).
Здесь стоит пояснить, что диаметр медицинского инструмента мы измеряем по французской шкале Шаррьера (Ch) или по-другому French (Fr). Картинка ниже:
Стремление уменьшить диаметр вводимого в уретру инструмента обусловлено прежде всего желанием снизить риск травмы уретры во время операции. И это вполне логично: чем меньше диаметр трубки, тем ниже этот риск, что к тому-же подтверждено многочисленными международными исследованиями. Перерастягивая уретру в диаметре на каком-то участке, мы рискуем ее рубцеванию в дальнейшем.
Но давайте зададимся вопросом: если снижение диаметра тубуса- это так хорошо и правильно, почему все компании мира по производству инструмента для HoLEP не идут по этому пути?
В настоящее время только одна компания производит такие миниатюрные инструменты для MILEP и их также можно приобрести в России. При этом основные «гиганты» по медоборудованию, такие как Karl Storz, Olympus, Wolf, пока не торопятся расширять линейку своих инструментов уменьшая их диаметр. Может быть с MILEP что-то не так?
Лазерная энуклеация аденомы простаты, как и MILEP состоит из двух основных этапов:
Первый этап — это непосредственно лазерная энуклеация. Выполняя лазерную энуклеацию, мы выделяем аденому по всей окружности при помощи лазерной энергии и смещаем аденому в мочевой пузырь. Это довольно сложный и ответственный этап. Хирург должен очень хорошо ориентироваться в ткани органа, четко следуя по заданным ориентирам. Лазер выступает в роли «хирургического ножа» для разделения тканей. При этом если у пациента нет повышенного кровотечения во время операции, то операция с тонким тубусом MILEP может пройти вполне комфортно для хирурга. Приток жидкости, который орошает операционное поле будет вполне достаточным, несмотря на меньший диаметр трубки. Визуализация тоже будет неплохой хотя и применяется более тонкая оптика. Но этап лазерной энуклеации — это только первый этап операции, а дальше выделенную аденому нужно еще измельчить и удалить.
Второй этап называется «морцелляция» и по своей сути данную часть манипуляции можно назвать отдельной операцией, потому как морцелляция — это очень важный, ответственный и травмоопасный этап удаления аденомы. Лично мне здесь, как и любому хирургу, важны две основные вещи: первое — это эффективность морцеллятора и второе — максимальная видимость происходящего.
И вот как раз с последним у MILEP есть проблемы!
Дело в том, что при уменьшении диаметра тубуса, производителю неизбежно пришлось уменьшать диаметр линз в оптике. Нетрудно догадаться, что чем меньше линза, тем хуже видимость, а видимость в мочевом пузыре во время морцелляции, как я уже сказал, это критически важный параметр. Но и это не всё! Помним, что у нас более тонкий инструмент, а это значит, что жидкость, которая нам очень необходима для орошения мочевого пузыря во время морцелляции, поступает со сниженным давлением и меньшей скоростью, что в свою очередь еще больше ухудшает видимость провоцируя кровотечение.
Проблема в том, что лезвию морцеллятора абсолютно без разницы какую ткань измельчать, и в условиях плохой видимости и плохо расправленного мочевого пузыря риск травмы мочевого пузыря максимально возрастает, что, к сожалению, иногда происходит. Хорошо если хирург это мгновенно поймет и быстро остановится. А если нет?
Разница между визуализацией в мочевом пузыре при стандартной оптике и MILEP
Разница между визуализацией в мочевом пузыре при стандартной оптике и MILEP
В обоих случаях примеси крови в мочевом пузыре практически нет и прозрачность очень высокая. При этом визуализация во время MILEP даже при такой прозрачности мягко говоря оставляет желать лучшего.
Можно ли обеспечить приемлемую видимость перед этапом морцелляции с инструментом MILEP? Да, можно! Для этого хирургу нужно предварительно очень активно прижигать сосуды в том месте, где была аденома, т.е. в ложе аденомы. Чем сильнее и дольше «прижигать» сосуды, тем прозрачнее будет среда в зоне операции и даже с использованием такой ограниченной оптики, как у MILEP, этап морцелляции может пройти комфортно. С одной стороны это выход, но с другой, чем глубже и обширнее ожог тканей, тем сильнее болевые ощущения после операции, дольше заживление и более выраженное рубцевание тканей мы получим. А если глубина ожога чрезмерно высокая, то в воспалительный процесс могут быть вовлечены и сосудисто-нервные пучки по бокам от предстательной железы, что может отразиться на эректильной функции. Теперь вы знаете правду, которую вряд ли где-то еще найдете.
Означает ли это что MILEP плохая технология?
Вовсе нет! Уменьшение диаметра инструмента абсолютно оправдано, но такой подход должен возыметь ограниченное и крайне осторожное применение. Большинство наиболее опытных экспертов мира считают, что выполнение MILEP 22 Fr допустимо при железах до 45-50 куб. см, а в руках очень опытного эксперта и до 60 куб. см без чрезмерного риска травмировать мочевой пузырь. К сожалению, некоторые хирурги ввиду недостаточного опыта, не могут адекватно оценить риски и берутся делать операции на железах большего размера инструментом MILEP, что приводит к осложнениям в высоком проценте случаев. В своей практике для желез до 60-70 куб. см мы все же отдаем предпочтение повышенной безопасности используя инструмент диаметром 24,5 Fr, а для желез большего размера 26 Fr.
Получается, что если ваша аденома больше 60-70 куб. см и операцию мы будем выполнять стандартным тубусом 26 Fr, то риск получить стриктуру уретры после операции очень высок? Конечно нет! Во-первых, этому риску подвержены 1-2 процента пациентов, у кого уже есть узкие участки уретры, например ввиду травм или инфекций передающихся половым путем в анамнезе и т.д. Во-вторых, даже для этих пациентов существуют специальные инструменты позволяющие атравматично расширить уретру без ее рубцевания, в дальнейшем сводя к нулю риск формирования стриктуры. По данным международных исследований и по нашим данным показано, что в руках опытного хирурга риск стриктур уретры не превышает 1%.
Резюмируя, хотел бы добавить, что как только визуализация во время измельчения аденомы для MILEP будет приближена к стандартному оптическому инструменту, наша клиника будет в числе первых, кто приобретет такой инструмент. Однако прогресс технологии в данном случае упирается в законы физики, нарушить которые пока невозможно. Также стоит упомянуть, что лазерная энуклеация гиперплазии простаты является одной из самых сложных операций в эндоскопической урологической практике, что доказано на основании многочисленных международных исследований. Необходимость усложнения и без того непростой операции требует более взвешенного подхода без неоправданных рисков.
И если говорить прямо, то название MILEP «минимально инвазивная лазерная энуклеация простаты«, на мой взгляд не соответствует содержанию, поскольку инвазия на орган абсолютно та же, а иногда и с более агрессивной коагуляцией сосудов. Данная операция принципиально отличается лишь применением меньшего диаметра тубуса. Следуя этой логике, мы должны переименовать все хирургические вмешательства, для которых за последние десятилетия был уменьшен диаметр или размер инструмента, ведь и 26 Fr это тоже намного более миниатюрная трубка чем, скажем 15 лет назад, когда в обиходе были наружные тубусы 30 и 32 Fr. В общем, некая доля маркетинга в этом присутствует. Считаю своим долгом донести правду, так как это самое главное, что должны знать наши пациенты.
